La Régie de la santé de Montréal enquête après qu'un patient opéré a été laissé «abandonné» dans une salle d'hôpital vide

Une succession d'erreurs a conduit un patient, encore en convalescence après une anesthésie et une opération, à être abandonné sur un étage vide sans surveillance ni assistance médicale pendant des heures, a appris Radio-Canada.

L'incident s'est produit à l'hôpital Fleury, dans le nord de Montréal, dans la nuit du 3 février, ont appris plusieurs sources de Radio-Canada.

Le patient, un pompier, devait être envoyé au huitième étage pour une nuit d'observation après une opération du soir. Cependant, l'infirmier l'a conduit par erreur au troisième étage ⁠— destiné aux chirurgies de jour ⁠— qui est fermé la nuit.

Selon les sources, leordonné a vu quelqu'un dans le couloir et a supposé que c'était une infirmière, alors qu'il s'agissait en fait d'un préposé à l'entretien. Le travailleur n'a pas vu le patient et a ensuite fermé la porte en sortant.

Pendant des heures, aucun membre du personnel médical n'a remarqué que le patient avait disparu. Ce n'est que lorsque sa femme, qui l'attendait au huitième étage, a commencé à poser des questions vers 1 heure du matin qu'un membre du personnel est allé enquêter.

Un coordinateur s'est rendu au bloc opératoire mais n'a pas pu y trouver le patient. Pourtant, personne n'a activé un code jaune pour signaler que l'homme était porté disparu.

Le patient, qui se remettait d'une anesthésie, s'est réveillé environ deux heures plus tard, vers 3 heures du matin, sans personne autour. En blouse, sans téléphone portable, il trouva la force d'aller au poste des infirmières, mais personne n'était là.

Il a ensuite décroché un téléphone et appelé la sécurité, qui aurait raccroché au nez.

L'homme a alors appelé sa femme pour qu'elle vienne le chercher, et le couple a décidé de quitter l'hôpital. Les signes vitaux et la douleur du patient ont été évalués avant sa sortie et il a refusé tout traitement ultérieur.

Le personnel de l'hôpital et des autorités sanitaires affirme que l'affaire soulève des inquiétudes quant à la qualité des soins fournis. (Radio-Canada a accepté de ne pas les nommer, car ils ne sont pas autorisés à parler aux médias.)

"Il aurait pu mourir 100 fois", a déclaré une source non autorisée à parler aux médias.

"Tout le monde a été choqué", a déclaré une autre source. "Ça ne devrait pas arriver."

La régie régionale de la santé, le CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal, a confirmé qu'un patient avait été emmené au mauvais étage de l'hôpital Fleury le 3 février. Elle a déclaré qu'après avoir réalisé que le patient avait disparu, le médecin L'équipe a appelé le patient, qui a pu parler avec son chirurgien.

« Notre priorité était de continuer à soigner le patient à domicile », a déclaré la porte-parole du CIUSSS, Marie-Hélène Giguère.

Le type d'opération subi par le patient n'est pas encore connu, mais le CIUSSS a déclaré que la chirurgie était liée au haut du corps.

Paul Brunet, défenseur des droits des patients et président du Conseil pour la protection des malades, affirme que les patients sont généralement dans des positions beaucoup plus vulnérables, ce qui aurait pu rendre ce cas "beaucoup plus grave".

"Il est difficile de croire qu'une fois admis, une fois enregistré, une fois opéré, un patient soit abandonné, comme s'il n'existait pas", a déclaré Brunet. "Il a été littéralement radié. Cela envoie des frissons dans le dos."

L'équipe de gestion des risques enquête actuellement sur l'incident avec la collaboration du patient, selon le CIUSSS.

"Les relations du travail sont également impliquées dans l'enquête pour comprendre le rôle et les responsabilités de chacun des employés et cadres qui sont intervenus lors de cette soirée", a indiqué la régie régionale de la santé. "Les équipes ont toutes été interviewées."

"Ce type d'incident ne se produit presque jamais et nous ferons tout le nécessaire pour éviter que cela ne se reproduise", a déclaré Giguère.

Elle précise que des mesures additionnelles ont déjà été mises en place pour corriger la situation, comme indiquer où se dirige le patient dans son dossier, ainsi que transmettre verbalement cette information aux employés responsables des transferts. L'unité de chirurgie d'un jour recevra également davantage de rondes de surveillance, même en dehors de ses heures d'ouverture.

Le CIUSSS confirme que cet incident est considéré comme un « événement sentinelle », ce que le ministère de la Santé définit comme un événement nécessitant une analyse approfondie, car il révèle des failles dans un processus qui ont entraîné ou auraient pu entraîner des conséquences graves. Ces incidents sont signalés à l'ensemble du réseau de la santé.

Le ministre de la Santé, Christian Dubé, a déclaré dans un communiqué que l'incident était "inacceptable et troublant".

«Cela ne représente aucunement les soins que les Québécois méritent et qu'ils doivent avoir», a déclaré Dubé. "Une situation comme celle-ci ne devrait jamais arriver."

D'après un reportage de Thomas Gerbet de Radio-Canada