Le MER et l'augmentation du temps opératoire ne sont pas des facteurs de risque de formation de pneumocéphalie au cours de la DBS

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 9324 (2023) Citer cet article

Détails des métriques

Bien que ce n'est que récemment que les sondes directionnelles aient prouvé leur potentiel pour compenser les électrodes placées de manière sous-optimale, le positionnement optimal des sondes reste le facteur le plus critique pour déterminer le résultat de la stimulation cérébrale profonde (DBS). La pneumocéphalie est une source d'erreur reconnue, mais les facteurs qui contribuent à sa formation font encore l'objet de débats. Parmi ceux-ci, le temps opératoire est l'un des plus controversés. Étant donné que les cas de DBS réalisés avec des enregistrements de microélectrodes (MER) sont affectés par une augmentation de la durée chirurgicale, il est utile d'analyser si le MER expose les patients à un risque accru d'entrée d'air intracrânienne. Les données de 94 patients de deux instituts différents qui ont subi une DBS pour différentes conditions neurologiques et psychiatriques ont été analysées pour la présence d'une pneumocéphalie postopératoire. Le temps opératoire et l'utilisation du MER, ainsi que d'autres facteurs de risque potentiels de pneumocéphalie (âge, chirurgie éveillée vs endormie, nombre de passages MER, taille du trou de fraisage, cible et implants unilatéraux vs bilatéraux) ont été examinés. Les tests Mann-Whitney U et Kruskal-Wallis ont été utilisés pour comparer les distributions d'air intracrânien entre les groupes de variables catégorielles. Des corrélations partielles ont été utilisées pour évaluer l'association entre le temps et le volume. Un modèle linéaire généralisé a été créé pour prédire les effets du temps et du MER sur le volume d'air intracrânien, en contrôlant les autres facteurs de risque potentiels identifiés : âge, nombre de passages MER, chirurgie éveillé vs endormi, taille du trou de trépan, cible, unilatéral vs .chirurgie bilatérale. Des distributions significativement différentes du volume d'air ont été notées entre les différentes cibles, les implants unilatéraux vs bilatéraux et le nombre de trajectoires MER. Les patients subissant une DBS avec MER ne présentaient pas d'augmentation significative de la pneumocéphalie par rapport aux patients opérés sans (p = 0,067). Aucune corrélation significative n'a été trouvée entre la pneumocéphalie et le temps. En utilisant une analyse multivariée, les implants unilatéraux présentaient des volumes inférieurs de pneumocéphalie (p = 0,002). Deux cibles spécifiques présentaient des volumes de pneumocéphalie significativement différents : le noyau du lit de la strie terminale avec des volumes plus faibles (p < 0,001) et l'hypothalamus postérieur avec des volumes plus élevés (p = 0,011). Le MER, le temps et d'autres paramètres analysés n'ont pas atteint la signification statistique. La durée opératoire et l'utilisation du MER peropératoire ne sont pas des prédicteurs significatifs de la pneumocéphalie au cours de la DBS. L'entrée d'air est plus importante pour les chirurgies bilatérales et peut également être influencée par la cible stimulée spécifique.

La stimulation cérébrale profonde (DBS) est devenue une procédure chirurgicale établie pour le traitement symptomatique de plusieurs troubles neurologiques et psychiatriques tels que la maladie de Parkinson (MP), le tremblement essentiel, la dystonie, le trouble obsessionnel-compulsif, l'épilepsie et le syndrome de Tourette1,2,3.

Le succès du DBS dépend en grande partie de différents facteurs, dont le plus important est le placement précis des sondes4,5,6. Bien que les progrès rapides de la neuro-ingénierie (par exemple, l'avènement de l'imagerie par résonance magnétique à haute résolution, le système robotique Neuromate, les dispositifs d'ancrage de plomb améliorés) aient augmenté la précision de la procédure, des écarts considérables entre les cohortes de patients existent toujours7,8,9. Deux méta-analyses suggèrent un taux de 45 % de mauvais placement des sondes avec une réponse thérapeutique sous-optimale conséquente10,11.

L'un des problèmes les plus pertinents et les plus débattus concernant le déplacement des électrodes dans la DBS est représenté par le déplacement potentiel du cerveau peropératoire causé par une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) après la création d'un trou de bavure et par l'entrée d'air qui en résulte dans le crâne12. Ce phénomène s'appelle la pneumocéphalie et, à son tour, on pense qu'il provoque une transposition indésirable des structures cérébrales.

Certains facteurs tels que l'âge du patient, l'atrophie cérébrale, les passages multiples d'enregistrements de microélectrodes (MER) et l'utilisation de colle de fibrine pour couvrir les trous de bavure peuvent influencer la perte de LCR et le déplacement du cerveau ont été examinés par différents chercheurs13,14. Néanmoins, on ne sait pas trop si (et dans quelle mesure) le temps opératoire doit être considéré comme un facteur important provoquant l'entrée d'air pendant la DBS. À ce jour, très peu d'études ont analysé une telle corrélation et, surtout, elles ont rapporté des résultats contradictoires13,15.

Parce que le temps est, dans une certaine mesure, un aspect contrôlable par le chirurgien des procédures DBS, si une corrélation positive est trouvée, cela pourrait avoir un impact important sur la prise de décision peropératoire : utilisation du MER par exemple, dont l'utilité est encore sujet à débat, prolonge significativement la durée opératoire moyenne16,17. Bien que ce n'est que récemment que de nouvelles conceptions de sondes directionnelles aient prouvé leur potentiel pour compenser (au moins partiellement) le positionnement sous-optimal des électrodes, le placement correct des sondes reste le pilier de ce traitement18,19,20.

Nous présentons notre ensemble de données de 94 patients de deux instituts différents, composés respectivement de 73 et 21 personnes qui ont subi des procédures DBS dans des conditions stéréotaxiques. Notre objectif principal était d'étudier si la durée prolongée de la chirurgie expose le patient à un risque de développer une pneumocéphalie au cours de la DBS.

Il s'agit d'une étude rétrospective observationnelle qui comprend un total de 94 procédures DBS, dont 73 réalisées à l'IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta (institut 1) de 2014 à 2019 et les 21 restantes à l'IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi (institut 2) de 2020 à 2021 Les données ont été extrapolées à partir des rapports opératoires et des dossiers médicaux et comprenaient des informations telles que la durée de la chirurgie, l'âge du patient, le sexe et le diagnostic, le protocole d'anesthésie (induction de l'anesthésie générale par rapport à la procédure éveillée avec seulement une sédation légère et une anesthésie locale), la cible DBS, unilatérale par rapport à la chirurgie bilatérale, la taille du trou de trépan, l'utilisation d'enregistrements électrophysiologiques peropératoires (qui comprenaient à la fois des enregistrements de microélectrodes et une macrostimulation) et le nombre de trajectoires MER.

Les volumes de pneumocéphalie ont été estimés sur la base d'une tomodensitométrie (TDM) postopératoire précoce (qui faisait partie de la pratique de routine) à l'IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, tandis qu'ils ont été calculés par une tomodensitométrie peropératoire à l'IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi effectuée immédiatement après avoir placé le première (pour les procédures unilatérales) ou deuxième (pour les procédures bilatérales) électrodes (c'est-à-dire avant de fixer les dérivations définitives).

De même, il est important de souligner trois différences importantes entre les procédures réalisées dans les deux instituts (qui sont décrites plus en détail ci-dessous) : (1) Les durées opératoires rapportées dans les rapports chirurgicaux des deux diffèrent en ce qui concerne l'heure de début : tandis que l'institut 1 incluait également le temps entre l'induction anesthésique et le début de l'opération, l'institut 2 rapportait uniquement la durée opératoire depuis le moment de la première incision cutanée jusqu'à la suture cutanée finale ; (2) La taille des trous de bavure créés pour placer les électrodes était plus grande à l'institut 2 (14 mm contre 5 mm) ; (3) Alors que dans l'institut 1, près de 70 % des chirurgies nécessitaient une seule trajectoire MER, l'autre centre utilisait 3 pistes d'enregistrement pour chaque cas.

Des chirurgies ont été réalisées pour différentes conditions neurologiques et psychiatriques; plus précisément : la maladie de Parkinson, la dystonie, le tremblement essentiel, le trouble obsessionnel-compulsif, la dépression majeure et l'algie vasculaire de la face. Les cibles DBS incluses dans la présente étude étaient le noyau sous-thalamique (STN), le globus pallidus internus (GPI), le noyau intermédiaire ventral (VIM) du thalamus, l'hypothalamus postérieur, le noyau du lit stria terminalis (BNST) et l'aire de Brodmann. 24 (c'est-à-dire le gyrus cingulaire subgenual). Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants individuels inclus dans l'étude. Les comités d'éthique locaux (IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, Milan, Lombardie, Italie et IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milan, Lombardie, Italie) ont approuvé l'étude.

Les volumes de pneumocéphalie (Fig. 1) ont été calculés selon les étapes suivantes : (i) conversion des fichiers DICOM CT au format NiFTI avec le logiciel dcm2nii (https://people.cas.sc.edu/rorden/mricron/dcm2nii.html) . Les étapes suivantes ont été implémentées dans Matlab2017a (www.mathworks.com): (ii) le seuil des fichiers CT NiFTI a été défini afin de créer un masque binaire de cerveau et de crâne. Le seuil est une valeur de Hounsfield au dessus de laquelle seuls les voxels appartenant au cerveau et au crâne survivent et sont mis à 1. Toutes les valeurs en dessous sont mises à zéro. Le seuil a été choisi empiriquement pour chaque cas individuel. (iii) À ce stade, le masque est inversé (chaque voxel du masque binaire est soustrait à 1, c'est-à-dire une valeur de 1 voxel) pour supprimer le crâne et le cerveau. De cette manière, les voxels du compartiment à air sont mis à 1. Le but de ce masque est d'exclure les voxels inutiles du calcul du volume d'air ; (iv) La dernière étape nécessite que les voxels du volume d'air soient isolés, car d'autres points dans le volume CT peuvent avoir survécu jusqu'au seuil en raison d'artefacts, de bruit ou autres. Cela a été fait avec une interface utilisateur graphique (GUI) Matlab développée à l'institut 1. En bref, l'interface graphique permet de sélectionner avec la souris un voxel du volume d'air binaire précédemment estimé et de l'isoler des autres volumes binaires artéfactuels restants. La figure 1 représente en rouge le volume isolé ; (v) L'estimation du volume a été obtenue en multipliant le nombre de voxels extraits pour le volume de voxel.

Image illustrant le volume de pneumocéphalie calculé avec la méthode GUY Matlab développée à l'IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta sur les images postopératoires axiales CT. La zone colorée en rouge dans les pôles frontaux représente l'air intracrânien.

Nous avons utilisé la médiane, l'intervalle interquartile (IQR) et l'intervalle pour décrire les variables continues qui n'étaient pas distribuées normalement, et la moyenne et l'écart type (SD) pour celles qui, inversement, suivaient des distributions gaussiennes, tandis que les fréquences et les pourcentages ont été adoptés pour les variables catégorielles. Nous avons testé la normalité des variables continues avec le test de Shapiro-Wilk et obtenu des valeurs statistiquement significatives pour les volumes d'air, l'âge et la durée chirurgicale. Le test du chi carré de Pearson a été utilisé pour comparer les fréquences entre deux paramètres catégoriels, tandis que les tests Mann-Whitney U et Kruskal-Wallis ont été utilisés pour l'analyse comparative des variables continues entre deux groupes ou plus, respectivement. Des corrélations partielles ont été utilisées pour détecter les associations entre deux variables continues, tout en contrôlant les autres facteurs de confusion potentiels.

Étant donné que les scores du volume étaient distribués de manière non normale, fortement asymétriques à droite (1,14 ± 0,25), avec de nombreuses valeurs égales ou proches de zéro) et non remédiables au moyen de transformations mathématiques, un modèle linéaire généralisé avec une régression gamma ( utilisant une fonction de lien logarithmique après une transformation +1) a été utilisé pour prédire les volumes à partir de 4 variables prédictives dichotomiques (utilisation du MER, chirurgie unilatérale vs bilatérale, induction d'anesthésie générale vs chirurgie éveillée et diamètre du trou de trépan de 5 mm vs 14 mm), deux continues (âge et temps) et deux catégorielles non dichotomiques (la variable "cible", qui comprenait 6 noyaux/zones cérébrales différents et la variable "trajectoire", représentée par l'utilisation de un, deux, trois ou plusieurs trajectoires MER). Parmi les paramètres inclus dans le modèle, seuls la "cible" et la "trajectoire" ont été traitées comme des facteurs, les autres ont été ajustées comme des covariables. Le test de Wald a été utilisé pour les statistiques du chi carré. Une régression gamma a été préférée à une distribution linéaire, un Poisson', ou un binôme négatif' avec une fonction de lien logarithmique, basée sur les scores de mesure de qualité d'ajustement les plus favorables (déviance et chi carré de Pearson). De plus, le modèle ajusté a été comparé à un modèle à interception seule, ce qui a entraîné une amélioration significative [Rapport de probabilité Chi-carré (13) = 31,077, p = 0,003, test omnibus].

Une analyse de régression linéaire multiple a été utilisée pour prédire les durées opératoires en fonction de la chirurgie unilatérale par rapport à la chirurgie bilatérale, de la cible, de l'âge, de l'utilisation du MER, de la chirurgie éveillée par rapport à la procédure endormie et de l'institut où la DBS a été réalisée. Bien que la variable "temps" présentait un écart modeste par rapport à une distribution gaussienne [W(94) = 0,972, p = 0,040, test de Shapiro-Wilk], les résidus de la régression linéaire multiple inversement étaient normalement distribués [W(94) = 0,977, p = 0,103, test de Shapiro-Wilk] ; par conséquent, les hypothèses de l'analyse de régression linéaire multiple n'ont pas été considérées comme violées. Le modèle global a été comparé à un modèle à interception seule uniquement au moyen d'un test F, et a de plus entraîné une amélioration significative [F(6) = 19,262, p < 0,001]. En calculant les facteurs d'inflation de la variance (VIF) entre toutes les variables indépendantes uniques dans les régressions de l'étude, nous avons exclu d'éventuels problèmes de multicolinéarité dans les modèles de régression développés.

Toutes les valeurs p rapportées sont bilatérales et ap < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les calculs et les histogrammes ont été effectués à l'aide de SPSS (IBM Corp. 2020 Release, IBM SPSS Statistics for MacOs, Version 26.0) et Python (Python Software Foundation 2021 Release, Version 3.8.10 pour MacOS).

La procédure chirurgicale est décrite en détail ailleurs21. Selon la cible et le degré de collaboration du patient, la procédure DBS est réalisée avec le patient éveillé ou sous anesthésie générale. Le jour de l'intervention, un scanner stéréotaxique est réalisé et ses images sont fusionnées avec celles d'une imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire. Les coordonnées finales sont calculées sur le système de neuronavigation (Stealth Station Treon Sofamor Danek, Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA) en adaptant l'anatomie individuelle du patient à un atlas numérisé stéréotaxique probabiliste. Un petit trou de trépan de 5 mm de diamètre est percé, puis une canule rigide est introduite après ouverture de la dure-mère et de l'arachnoïde. La canule est initialement placée à 15 mm au-dessus de la cible estimée. À ce stade de la procédure, pour limiter les fuites de liquide céphalo-rachidien, un scellant de fibrine est utilisé dans le trou de la fraise.

Si des MER sont nécessaires, ils sont obtenus à l'aide d'une microélectrode à haute impédance avec des pas de 0,5 mm jusqu'à 1 mm au-delà de la cible le long de la trajectoire unique souhaitée. Sur la base des critères de localisation des microenregistrements, l'électrode définitive (Medtronic Inc. Minneapolis, MN, USA ; St. Jude Inc., St. Paul MN, USA) est ensuite positionnée sur la cible à l'aide de la même canule rigide, après avoir retiré la microélectrode.

La macrostimulation bipolaire est ensuite brièvement réalisée pour tester la réponse clinique chez le patient éveillé. Selon que la MER et la macrostimulation montrent un placement optimal, l'électrode finale est fixée à l'aide de colle biologique et d'une microplaque en titane.

Si le MER et/ou les tests cliniques suggèrent un placement d'électrode inexact, une deuxième trajectoire est utilisée (en utilisant le même trou de fraise) et la procédure est répétée à nouveau. Une seule trajectoire était nécessaire dans 70 % des procédures DBS, deux trajectoires dans 20 % et trois ou plus dans 10 % des chirurgies.

Immédiatement après la fin de l'intervention chirurgicale et avant de retourner au service de neurochirurgie, le patient est transporté à l'unité de neuroradiologie pour effectuer un scanner afin d'exclure les complications postopératoires. A l'issue de cette dernière, aucune décision chirurgicale n'est prise (c'est-à-dire repositionnement de la sonde) en fonction de la quantité d'air intracrânien constatée au scanner postopératoire, hormis des mesures conservatrices en cas de pneumocéphalie symptomatique (inclinaison de la tête de lit de 30°, prise d'oxygène thérapie par canule nasale à haut débit et thérapie antalgique).

Les 21 procédures ont été réalisées avec le patient éveillé avec seulement une légère sédation. La veille de l'intervention, une IRM cérébrale est réalisée qui consiste en une séquence volumétrique T1 rehaussée au gadolinium et des images axiales T2 ou DPI. Le jour de l'intervention chirurgicale après avoir positionné le cadre stéréotaxique CRW, le patient subit un scanner stéréotaxique. Les images d'IRM et de tomodensitométrie stéréotaxique sont transférées vers le système de neuronavigation Brainlab, puis fusionnées. À ce stade, une stratégie de ciblage direct basée sur des images IRM est effectuée. Le patient est donc positionné sur la table d'opération intégrée au système AIRO avec la tête fixée sur les composants du châssis CRW. La table d'opération est déplacée à l'intérieur de l'AIRO, en appliquant des mouvements de table afin d'installer le patient dans la position la plus confortable. Ensuite, un drap transparent est positionné et ancré avec des rubans adhésifs médicaux à l'AIRO. L'anneau de cadre est fixé et la procédure chirurgicale commence.

Une incision cutanée linéaire et un trou de fraisage de 14 mm créé avec une perceuse à grande vitesse sont réalisés centrés sur la trajectoire souhaitée. Un foret diamanté à grande vitesse de 4 mm est utilisé pour percer l'os crânien externe et façonner une allocation optimale pour le capuchon du trou de fraisage.

L'hémostatique résorbable, la poussière d'os et la colle de fibrine sont utilisées pour sceller le trou de la fraise après introduction de la canule rigide. Trois microélectrodes sont utilisées pour le MER et avancées de 0,5 mm toutes les 30 secondes en commençant à 10 mm au-dessus de la cible et en pénétrant 1 à 3 mm en dessous. Après avoir terminé les micro-enregistrements, une macro-stimulation est effectuée afin d'observer d'éventuels événements indésirables ou signes d'amélioration clinique. Après avoir choisi la cible optimale, le plomb est positionné et fixé avec un capuchon de trou de bavure. Une fois les électrodes positionnées, un scanner peropératoire est obtenu à l'aide d'AIRO avec le patient en position horizontale et une entrée de marche de 0°. Les lasers de l'AIRO sont utilisés pour évaluer l'extension cranio-caudale et médio-latérale du scanner et les premières et dernières positions d'acquisition sont enregistrées. À ce stade, une image de reconnaissance est obtenue pour confirmer l'extension correcte des images de tomodensitométrie peropératoires. Si l'image du scout est dans une position sous-optimale, les positions initiale et finale sont à nouveau acquises jusqu'à ce que le scout inclue la zone d'intérêt. À ce stade, la tomodensitométrie peropératoire est terminée. Les images sont transférées vers le logiciel de Neuronavigation Brainlab où elles sont fusionnées avec des images préopératoires. Si une erreur supérieure à 2 mm est constatée, les cordons sont repositionnés. Comme pour l'institut 1, aucune décision chirurgicale n'a été prise en fonction de la quantité d'air intracrânien observée sur le scanner peropératoire. De plus, aucune des 21 procédures DBS de l'institut 2 n'a nécessité de repositionnement de plomb.

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la déclaration d'Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.

Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants individuels inclus dans l'étude.

Les statistiques descriptives globales de l'ensemble des données sont présentées dans le tableau 1 et discutées ci-dessous, tandis que celles calculées séparément des instituts 1 et 2 sont illustrées plus en détail dans les tableaux 2 et 3 respectivement.

L'ensemble de données de l'étude globale comprenait 42 femmes et 52 hommes. L'âge médian des patients était de 54,50 ans (IQR = 21, intervalle 8-73), tandis que celui du volume d'air intracrânien était de 13,40 cm3 (IQR = 32,10, intervalle 0-93,03). 74 sujets (78,7 %) avaient des implantations d'électrodes bilatérales, tandis que 20 (21,3 %) avaient des implantations unilatérales. Il convient de noter que les implants bilatéraux avaient un volume médian significativement plus élevé (18,24 contre 1,43 cm3) par rapport aux implants unilatéraux (U = 497, p = 0,02, test U de Mann-Whitney, Fig. 2). Il y avait une différence significative entre les distributions de volume aux deux centres (U = 1056, p = 0,009, test Mann-Whitney U), entre les différentes cibles chirurgicales [H(5) = 13,93, p = 0,016, Kruskal-Wallis test, Fig. 3] et entre l'utilisation de 1 vs 2 vs 3 trajectoires MER ou plus [H(2) = 13,039, p = 0,001, test de Kruskal-Wallis].

Nuage de points représentant la longueur chirurgicale (en minutes) par rapport au volume d'air intracrânien (en cm3) avec des étiquettes pour identifier les chirurgies unilatérales par rapport aux bilatérales et l'utilisation éventuelle d'enregistrements de microélectrodes peropératoires.

Boxplot décrivant la répartition des volumes d'air entre les différentes cibles DBS. Noyau sous-thalamique STN, GPI globus pallidus internus, noyau intermédiaire ventral VIM, HPT hypothalamus, BNST ben noyau stria terminalis, SCG24 subgenual cingulate gyrus 24.

La durée opératoire médiane était de 144,50 minutes (IQR = 66, intervalle 30–266) et, comme prévu, était significativement plus élevée dans les cas où des enregistrements étaient obtenus (U = 187, p < 0,001, test U de Mann-Whitney, Fig. 4), pour les implants bilatéraux vs unilatéraux (U = 64,50, p < 0,001, test U de Mann-Whitney), et pour les procédures réalisées avec le patient éveillé, par rapport à celles réalisées sous anesthésie générale (U = 652, p = 0,05, test de Mann -Test de Whitney U). Néanmoins, après avoir effectué une régression linéaire multiple pour évaluer les effets de la chirurgie unilatérale par rapport à bilatérale, MER, éveillé par rapport à endormi et objectif à l'heure, seule la latéralité de la chirurgie (B = - 54,05 ; IC à 95 % - 74,95, - 33,15 ; p < 0,001) et le MER (B = − 38,66 ; IC à 95 % − 61,38, − 15,94, p = 0,001) ont été confirmés comme des prédicteurs significatifs de la durée opératoire.

Boxplot illustrant les différentes distributions de la pneumocéphalie entre les patients opérés avec l'utilisation d'enregistrements peropératoires de microélectrodes et ceux opérés sans. Enregistrements de microélectrodes MER.

Bien que les sujets subissant une MER aient présenté un volume d'air intracrânien légèrement plus élevé au scanner post-opératoire que ceux opérés sans (17,58 contre 1,43 cm3), une telle comparaison n'a pas atteint la signification statistique (U = 542,00, p = 0,067, Mann-Whitney test U).

De plus, il est important de noter qu'en SCP bilatérale, 87,8 % (65/74) des patients ont eu un MER peropératoire alors que seulement 45 % (9/20) des chirurgies unilatérales ont été testées avec des enregistrements [Χ2(1) = 17,25, p < 0,001, test du chi carré].

De plus, lors du contrôle d'autres paramètres (chirurgie unilatérale vs bilatérale, cible, âge, utilisation du MER, anesthésie générale vs chirurgie éveillée, taille du trou de bavure), le temps et le volume d'air avaient une corrélation partielle de ρ = 0,033, et une telle valeur était non significatif (p = 0,758). De même, au moyen de corrélations partielles, aucune association n'a été trouvée entre l'âge et la pneumocéphalie (ρ = 0,093, p = 0,389) en contrôlant la chirurgie unilatérale vs bilatérale, la cible, le temps, l'utilisation du MER, l'anesthésie générale vs la chirurgie éveillée, le trou de bavure taille).

Lors de l'utilisation de modèles linéaires généralisés (tableau 4), la chirurgie unilatérale par rapport à la chirurgie bilatérale et deux cibles spécifiques (BNST et hypothalamus) étaient des prédicteurs significatifs de l'entrée d'air. Le premier présentait un coefficient B de − 1,462 (IC à 95 % − 2,382, − 0,541 ; p = 0,002), tandis que le BNST et l'hypothalamus de − 3,356 (IC à 95 % − 5,030, − 1,682 ; p < 0,001) et 2,312 (95 % IC 0,522, 4,102 ; p = 0,011), respectivement. L'utilisation du MER, du temps, du nombre de trajectoires, de la procédure éveillé vs endormi et de la taille du trou de bavure n'a pas atteint la signification statistique.

Le déplacement du cerveau est un phénomène bien connu, et il est maintenant clair que la quantité d'air sous-dural pénétrant dans le crâne pendant la procédure a un impact négatif sur la précision des systèmes de navigation et de stéréotaxie basés sur les données d'image préopératoires22,23,24. Hill et al. ont calculé un déplacement médian de la surface cérébrale après incision de la dure-mère allant de 0,3 à 7,4 mm. D'autres chercheurs ont signalé une déviation allant jusqu'à 4 mm de déplacement des structures sous-corticales13,25,26.

Néanmoins, l'impact exercé par cette perte de précision sur le résultat clinique est un sujet de débat et est probablement déterminé par l'emplacement de la cible14,15,23,25,27. Comme le déplacement du cerveau a tendance à déplacer les cibles principalement dans la direction postérieure, entraînant une activation aberrante des voies par rapport au plan préopératoire préopératoire, les noyaux plus postérieurs et situés en profondeur sont affectés par un déplacement plus petit par rapport aux structures antérieures et superficielles25,27. Par conséquent, la position de la cible spécifique dans le cerveau modifie l'impact que la pneumocéphalie exerce sur le profil d'efficacité de la DBS. Par exemple, alors que différents auteurs n'ont signalé aucun effet négatif dû aux erreurs de ciblage causées par la pneumocéphalie chez les patients atteints de MP, une étude comparant l'activation de la voie entre les réémetteurs et les non-réémetteurs de SCP cingulaire sous-callosal chez les patients souffrant de dépression résistante au traitement a montré comment les réémetteurs ' a montré une plus petite variance dans l'activation des voies axonales pour la stimulation27,28,29. Par ailleurs, avec une pneumocéphalie de volume moyen modeste de 1,77 ± 1,18 cm3, les mêmes auteurs retrouvent un déplacement moyen des pôles frontaux de 2,2 ± 1,56 mm27. Outre le cingulaire sous-calleux, d'autres cibles situées plus en avant, telles que le noyau accumbens, le membre antérieur de la capsule interne (ALIC) et la capsule ventrale/striatum ventral (VC/VS), sont susceptibles de souffrir d'un degré plus élevé de déplacement par rapport au noyau sous-thalamique utilisé dans le DBS de PD25,30. Par conséquent, dans de tels cas, l'efficacité à long terme du DBS peut également être affectée négativement par de plus petites quantités de pneumocéphalie14,15,23,25,27. Dans tous les cas, il a été démontré que des volumes élevés d'air intracrânien (> 20 cm3) déplacent invariablement la commissure antérieure de 2 mm ; il est donc important que les neurochirurgiens fonctionnels préviennent ce phénomène, quelle que soit la cible spécifique stimulée15.

Bien qu'apparemment simple dans son concept, la pneumocéphalie est vraisemblablement un phénomène multifactoriel dans lequel différentes variables entrent en jeu31. C'est une croyance commune parmi les chirurgiens que l'afflux d'air, plutôt que d'être un processus rapide, se produit au fil du temps. En conséquence, on pense que des temps opératoires plus longs se font au prix de plus grandes quantités de pneumocéphalie13,14,32,33,34. Pour contrecarrer une accumulation d'air supplémentaire au fil du temps, de nombreux centres ont adopté différentes stratégies telles que l'utilisation de scellants pour trous de fraise (comme la colle de fibrine ou la cire osseuse), des diamètres de trou de fraise plus petits, une irrigation saline et une ponction durale directe pour réduire la sortie du LCR31,35,36. Pourtant, bien que certaines études aient rapporté une diminution de l'afflux d'air, de telles approches n'ont pas empêché la formation de pneumocéphalie22,31. Cela peut s'expliquer par le fait que la majeure partie de la perte de liquide céphalo-rachidien (qui est ensuite remplacée par du gaz sous-dural) est susceptible de se produire immédiatement après l'incision des méninges, initialement entraînée par la pression intracrânienne positive (PIC) et par la pression hydrostatique, et ensuite uniquement par ces derniers22,25,37. Ainsi, le patient étant en décubitus dorsal et en position neutre de la tête, après trépanation des trous de trépan et ouverture des méninges, le volume de LCR sujet à écoulement est représenté par celui remplissant l'espace sous-arachnoïdien s'étendant des sites des trous de trépan jusqu'aux pôles frontaux22.

Par conséquent, conformément au concept selon lequel l'efflux de LCR n'est pas un phénomène dépendant du temps, nous n'avons trouvé aucune preuve d'association avec le temps opératoire en comparant des groupes de patients subissant une DBS avec un MER peropératoire (un complément chirurgical qui prolonge considérablement le temps opératoire) avec des individus exploité par ciblage direct d'images. Cependant, certaines publications évaluant la pneumocéphalie et/ou le déplacement du cerveau pendant la DBS n'ont rapporté aucune association avec la durée chirurgicale (bien que des rapports expliquant la théorie opposée existent également)13,15,22,23,25,33,35,38. Néanmoins, toutes ces études négligent la nécessité de contrôler simultanément d'autres facteurs potentiels qui peuvent également entrer en jeu dans la formation de la pneumocéphalie. Parmi ces facteurs, ceux les plus fréquemment rapportés dans la littérature comprennent la chirurgie unilatérale ou bilatérale, l'âge, les dimensions du trou de bavure, le nombre de passages MER, la procédure éveillée ou endormie et les noyaux spécifiques ciblés22,31,35,38.

Pour évaluer les effets du temps opératoire sur la pneumocéphalie, il devient donc essentiel d'effectuer une analyse multivariée pour contrôler ces paramètres supplémentaires qui pourraient agir comme des facteurs de confusion. Par exemple, dans notre étude, les implants bilatéraux présentaient une quantité plus élevée d'air intracrânien statistiquement significative par rapport aux implants unilatéraux, mais en même temps, les MER étaient plus fréquemment utilisés lors des procédures bilatérales (qui, sans surprise, étaient également des chirurgies plus longues que les unilatérales) . Après avoir réalisé des modèles linéaires généralisés, deux variables sont apparues comme des prédicteurs significatifs de la pneumocéphalie : le côté de la chirurgie et le type de cible. Les autres paramètres inclus dans la régression (durée de la chirurgie, MER, âge, trous de fraisage de 14 mm vs 5 mm, chirurgie éveillée vs endormie, nombre de passages MER) n'ont pas atteint la signification statistique.

Les implants unilatéraux présentaient un volume médian d'air intracrânien beaucoup plus faible que les implants bilatéraux (1,43 contre 18,24 cm3). De plus, une telle accumulation d'air était localisée presque invariablement le long de l'hémisphère ipsilatéral (Fig. 5). D'un point de vue physique, cela est probablement dû à la faux du cerveau qui agit comme une barrière physique empêchant une partie de la sortie liquidienne du côté controlatéral14. Un tel modèle de collecte d'air est important car il détermine deux profils spécifiques de déplacement du cerveau pendant la DBS en fonction du côté opéré en premier : en raison de la formation de pneumocéphalie ipsilatérale, la première procédure unilatérale générera une force poussant l'hémisphère ipsilatéral vers l'arrière ; néanmoins, du fait de l'appui antéropostérieur exercé par l'hémisphère controlatéral, la force résultante sera dirigée à la fois en arrière et en dedans, déterminant ainsi un déplacement cérébral controlatéral. Si une deuxième électrode est insérée de l'autre côté, le gradient de pression entre les deux hémisphères sera neutralisé et le décalage controlatéral précédent sera réinitialisé14. Dans ce cas, une invasion aérienne bilatérale symétrique a lieu, favorisant un déplacement postérieur important de la seconde cible14,28. Ces différents schémas de déplacement du cerveau impliquent que la première cible sera déplacée médialement et postérieurement, tandis que la seconde aura un degré supérieur de déplacement postérieur, mais aucun changement dans la direction médio-latérale14,28.

Scanner réalisé après une procédure DBS unilatérale montrant l'entrée d'air intracrânien (indiquée par les flèches rouges) ipsilatérale à l'électrode implantée. CT tomodensitométrie, stimulation cérébrale profonde DBS.

Aucune différence n'a été notée dans notre série concernant la quantité d'air intracrânien entre les patients subissant des procédures éveillées et ceux sous anesthésie générale. Peu d'auteurs ont analysé cette question, et de plus ont rapporté des résultats contradictoires29,33. L'induction de l'anesthésie générale peut potentiellement influencer le volume d'air de deux manières : (1) en raccourcissant les procédures chirurgicales, et (2) en permettant un meilleur contrôle de Valsalva et de la toux, des manœuvres capables d'augmenter l'ICP, et donc de provoquer des fuites soudaines de LCR33. Notre travail a démontré que la durée opératoire n'est pas un facteur prédictif significatif de pneumocéphalie. Concernant ce dernier mécanisme d'entrée d'air, bien que nos résultats suggèrent qu'un nombre significatif est nécessaire pour parvenir à des conclusions plus robustes sur ce problème.

Des controverses existent dans la littérature sur la question de savoir si la taille de la fenêtre crânienne réalisée pendant la DBS (et par laquelle le LCR sort du crâne) doit être considérée comme un facteur influent ou non. Cette fenêtre permet d'accueillir plusieurs pistes MER et est réalisée en forant un trou de fraise à travers l'os et en ouvrant deux couches de méninges (la dure-mère et l'arachnoïde)22. En supposant que ce paramètre soit bien un facteur prédictif significatif de pneumocéphalie, puisque la surface de l'arachnoïde ouverte est limitée par rapport à celle de l'os et de la dure-mère (qui est généralement entièrement coagulée et coupée), la fente créée par le chirurgien dans cette couche serait celle limitant la sortie de CSF.

Fait important, dans notre étude, les volumes d'air intracrânien étaient significativement plus élevés chez les patients opérés à l'institut 2 par rapport à l'institut 1. Parce qu'à l'institut 1, les trous de fraisage utilisés étaient plus petits (5 mm contre 14 mm), on pourrait affirmer que le un forage osseux plus large pourrait potentiellement expliquer la plus grande quantité de sortie de LCR. Néanmoins, avec une analyse multivariée, ce paramètre n'a pas montré d'effet significatif sur le volume d'air intracrânien, un résultat qui est en accord avec deux autres études dans la littérature35,38.

La raison pour laquelle la taille du trou de bavure n'influence pas significativement le volume de LCR perdu repose sur l'application des principes de la dynamique des fluides, plus précisément sur la loi de Torricelli39 qui stipule que la vitesse d'efflux (v) d'un fluide à travers un orifice d'un récipient rempli à une profondeur h (qui, dans le cas d'une procédure DBS avec le patient en décubitus dorsal, est représentée par la distance entre le trou de trépan et le pôle frontal) est décrite par l'équation \(v = \sqrt{ 2gh}\) (où g est l'accélération de la pesanteur). Une telle loi implique que la vitesse d'écoulement du LCR n'est pas constante et diminue en fonction de la quantité de LCR perdue par le crâne. Bien que, en théorie, le taux volumétrique de perte de LCR dépende à la fois de la vitesse du liquide et de la section transversale du trou, la vitesse d'efflux est telle que la majeure partie de l'écoulement du LCR a lieu pendant les premières secondes après l'ouverture des méninges. , malgré la différence de diamètre des trous de bavure22,25. En d'autres termes, le temps supplémentaire de sortie du LCR gagné par la réalisation d'un plus petit trou de fraisage est trop court par rapport à la durée globale de l'intervention chirurgicale pour générer un effet significatif sur le volume d'air intracrânien pénétré. Inversement, avec des fenêtres encore plus petites disponibles pour l'efflux du LCR (comme celle représentée par la surface de l'arachnoïde percée), une autre propriété physique plus complexe peut entrer en jeu (c'est-à-dire la tension superficielle du fluide)40, ce qui peut potentiellement limiter la sortie volumétrique du LCR. . Parce que la surface d'arachnoïde ouverte était similaire entre les deux instituts, cela peut expliquer pourquoi la différence entre les volumes d'air trouvés en analyse univariée n'a pas été confirmée en analyse multivariée. La différence obtenue à l'aide de l'analyse univariée est plus susceptible d'être due à d'autres raisons (c.-à-d. les effets de confusion d'autres variables), comme expliqué plus en détail ci-dessous.

De même que les dimensions du trou de bavure, le nombre de trajectoires MER a également fait l'objet de débats parmi les chercheurs13,23,25,41. En théorie, un nombre plus élevé de passages MER nécessiterait une plus grande surface de méninges ouvertes, donc un volume accru de fuite de LCR. En effet, une simple comparaison avec le test de Kruskal-Wallis semblait confirmer cette hypothèse ; néanmoins, ce paramètre n'a pas atteint la signification statistique dans l'analyse multivariée. Contrairement à nos résultats, certains auteurs ont signalé une association entre le nombre de pistes utilisées et de plus grandes quantités de pneumocéphalie (ou de déplacement du cerveau)13,41. Néanmoins, dans leurs études, des pistes supplémentaires ont été positionnées lors des interventions chirurgicales lorsque le MER était considéré comme sous-optimal. Par conséquent, la relation causale est difficile à démontrer, car les pistes supplémentaires placées peuvent avoir été l'effet de la pneumocéphalie précédemment formée qui influençait la qualité des enregistrements. De plus, d'autres chercheurs n'ont trouvé aucune association entre les deux variables23,25. Dans notre étude, le nombre de pistes MER utilisées par les deux instituts était différent : alors que l'institut 1 a commencé les procédures en utilisant une seule microélectrode (d'autres pistes ont finalement été ajoutées pour améliorer la localisation de la cible au besoin), l'institut 2 en a toujours utilisé trois. Néanmoins, comme indiqué précédemment, la quantité d'arachnoïde ouverte dans les deux instituts était similaire, étant adaptée pour s'adapter potentiellement à plusieurs pistes MER. Ainsi, une association entre le nombre de trajectoires et la pneumocéphalie aurait été difficile à détecter.

Nous sommes les premiers à signaler une différence significative en termes de volumes d'air intracrânien entre les cibles. Plus précisément, deux cibles présentaient une différence significative par rapport au STN (qui a servi de catégorie de référence dans l'analyse multivariée) : le noyau du lit de la strie terminale et l'hypothalamus postérieur. Les premiers présentaient des volumes de pneumocéphalie significativement diminués par rapport aux seconds. Alors que nous n'avons trouvé aucune explication directe pour les volumes d'air inférieurs du DBS de BNST, il est important de noter que dans les deux cas de stimulation hypothalamique, les ventricules ont été saisis. Par conséquent, il est possible que la pénétration du système ventriculaire ait conduit à une redistribution du LCR à travers l'espace sous-arachnoïdien et ensuite à sa perte supplémentaire à partir des trous de bavure25. Une telle interprétation a également été rapportée dans la littérature par Khan et al.25, bien que trois autres articles n'aient trouvé aucune association entre la pneumocéphalie et la pénétration ventriculaire13,15,41. En raison de sa localisation anatomique spécifique, l'hypothalamus est susceptible d'être une cible à risque accru de pénétration ventriculaire par rapport à STN, GPI et VIM. Une planification minutieuse de la trajectoire peut être de la plus haute importance pour éviter une pneumocéphalie dans de tels cas. Bien qu'un tel résultat représente une découverte intéressante, la prudence s'impose en raison du petit nombre de cas analysés.

Si les dimensions du trou de bavure et le nombre de trajectoires n'étaient pas des prédicteurs significatifs en analyse multivariée, pourquoi les volumes d'air étaient-ils différents entre les deux centres ? Une explication provisoire peut être donnée en analysant les distributions des deux prédicteurs significatifs (chirurgie cible et unilatérale vs bilatérale) : alors que l'institut 2 n'incluait que STN et GPI DBS, l'institut 2 a également réalisé 16 cas de stimulation VIM (21,9 %) qui, après BNST, représentent la cible avec le volume d'air médian le plus faible (Fig. 3). de même, 90,5 % des implants étaient bilatéraux à l'institut 2 contre 75,3 % à l'autre centre. Malgré ces différences, nous ne pouvons pas exclure que des dissemblances non identifiées entre les techniques chirurgicales des deux centres aient pu affecter les résultats.

Un autre problème important est celui lié à l'atrophie cérébrale. Étant donné que les patients présentant des degrés plus élevés d'atrophie cérébrale ont des espaces sous-arachnoïdiens élargis (et donc une proportion plus élevée de LCR/parenchyme cérébral que leurs homologues normotrophes), ils peuvent être exposés à un risque accru de développer une pneumocéphalie41. Dans notre article, afin de trouver un indicateur qui pourrait rendre compte de l'atrophie cérébrale, nous avons identifié l'âge comme premier indicateur de celle-ci ; néanmoins, en incluant ce paramètre en analyse multivariée, nous n'avons pas trouvé d'associations significatives avec la pneumocéphalie42. De même, d'autres études utilisant d'autres estimations indirectes pour l'atrophie cérébrale (c'est-à-dire le volume ventriculaire) n'ont rapporté aucune corrélation14,15. Seuls Azmi et al. en évaluant le rapport du LCR extra-axial au volume intracrânien total, a identifié à l'inverse une association significative avec la quantité d'entrée d'air ; il peut être utile d'adopter ce paramètre pour analyser le changement de cerveau pendant le DBS à l'avenir41.

Comme indiqué précédemment, étant donné que la sortie du LCR est un phénomène dépendant de la gravité, la quantité de liquide perdue pendant la chirurgie est influencée par le site de la trépanation crânienne, que de nombreux centres placent légèrement en avant de la suture coronale43,44. Strictement corrélée au site du trou de bavure, l'inclinaison de la tête par rapport à la verticale locale (en grande partie déterminée par la gravité) est également essentielle pour évaluer la quantité de LCR sujette à l'écoulement, et de plus la direction du déplacement du cerveau qui en résulte13,22,24 . Considérant un patient en décubitus dorsal, après avoir remplacé le LCR, l'air s'accumulera aux pôles frontaux provoquant un déplacement postérieur des structures neurales le long d'un axe antéro-postérieur13,24. Ainsi, outre le site de la trépanation crânienne, l'inclinaison de la tête devient également un facteur important pour évaluer la quantité de liquide sujette à l'écoulement et la force provoquant le déplacement du cerveau.

Comme dans les deux centres, les procédures ont été réalisées avec le patient en position quasi couchée (généralement avec seulement une légère flexion cervicale pour améliorer le confort général) et le trou de la fraise a été placé légèrement en avant de la suture coronale, il n'a pas été possible d'évaluer la effets de l'emplacement du trou de trépan et de l'inclinaison de la tête sur le volume d'air intracrânien. Néanmoins, nous pensons que la planification de la procédure chirurgicale en plaçant le trou de trépan au point le plus haut du crâne, peut être une solution utile pour minimiser la quantité d'air remplissant l'espace sous-dural12. Bien que la position du trou de bavure ne puisse varier que jusqu'à un certain point, il est possible de régler l'inclinaison de la tête en changeant la position du patient. L'utilisation d'une position semi-assise peut être avantageuse de ce point de vue car elle déplace le trou de bavure sur le dessus du crâne. En plus de minimiser la quantité de LCR au-dessus du trou de bavure, la position semi-assise modifie l'orientation du cerveau par rapport à la verticale locale. Par conséquent, l'air s'accumulerait au-dessus de la concavité du crâne, ce qui entraînerait une force supérieure à inférieure.

Certaines limites importantes de notre étude doivent être reconnues. Tout d'abord, la durée chirurgicale rapportée dans les deux instituts n'était pas uniforme : alors que celle de l'institut 2 correspond au temps écoulé depuis l'incision cutanée jusqu'à la suture cutanée, le second incluait également le temps anesthésique. Le temps des actes anesthésiques pouvant être considéré comme marginal lors des chirurgies éveillées à l'institut 1 (il comprenait uniquement le temps nécessaire au positionnement du patient et aux injections d'anesthésique local), il peut être considéré comme négligeable. À l'inverse, lorsqu'une anesthésie générale était nécessaire, les durées opératoires étaient plus susceptibles d'être affectées. Par conséquent, parmi les variables indépendantes analysées dans notre étude, nous pensons que ce biais peut avoir été une préoccupation principalement pour les procédures endormies par rapport aux procédures éveillées. Bien qu'avec l'analyse multivariée, un DBS témoin endormi vs éveillé ait été ajouté, il est possible qu'un tel biais ait partiellement influencé les résultats. Deuxièmement, nous n'avons pas examiné dans notre analyse la pression artérielle, que certains auteurs considèrent comme un facteur de risque potentiel de pneumocéphalie en raison des modifications de la PIC associées au cycle cardiaque38. Enfin, bien que le BNST et l'hypothalamus soient apparus comme des prédicteurs significatifs de l'air intracrânien, la prudence s'impose lors de l'interprétation de ces résultats en raison du faible nombre de cas correspondants analysés dans notre ensemble de données.

Le temps opératoire et l'utilisation d'enregistrements peropératoires de microélectrodes n'influencent pas significativement la formation de pneumocéphalie pendant les procédures de stimulation cérébrale profonde. De la même manière, d'autres facteurs de risque potentiels (c'est-à-dire la taille des trous de bavure, le nombre de trajectoires MER, l'âge du patient et la chirurgie éveillée ou endormie) ne sont pas des prédicteurs significatifs du volume d'air intracrânien. Diversement, les implants bilatéraux présentent un risque significativement accru par rapport aux implants unilatéraux de développer une pneumocéphalie. L'emplacement de la cible peut influencer le volume d'air sous-dural (le noyau du lit de la strie terminale et l'hypothalamus postérieur peuvent présenter respectivement un risque plus faible et plus élevé de pneumocéphalie). Minimiser la quantité d'entrée d'air dans le crâne pendant les procédures DBS est crucial pour garantir un placement précis de la sonde. La création de trous de bavure aux points les plus élevés du crâne par rapport à la position peropératoire du patient peut représenter un moyen efficace d'atteindre cet objectif.

Les données sont disponibles auprès de l'auteur correspondant (IG) sur demande raisonnable.

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Les auteurs reconnaissent le soutien de l'Université de Milan à travers l'initiative APC et le professeur Luciano Iess pour les explications données aux auteurs concernant les principes physiques de la sortie du CSF.

Cette recherche n'a reçu aucune subvention spécifique d'un organisme de financement des secteurs public, commercial ou à but non lucratif.

Ces auteurs ont contribué à parts égales : Guglielmo Iess et Giulio Bonomo.

Département de neurochirurgie, Fondation IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, Milan, Italie

Guglielmo Iess, Giulio Bonomo & Vincenzo Levi

Université de Milan, Milan, Italie

Guglielmo Iess & Giulio Bonomo

Département de neuroradiologie, Fondation IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, Milan, Italie

Dominique Aquino

Département de neurochirurgie, Institut orthopédique IRCCS Galeazzi, Milan, Italie

Guglielmo Iess, Edvin Zekaj & Domenico Servello

Département d'économie, Université de Californie, Los Angeles, États-Unis

Demi Federica

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La préparation du matériel et la collecte des données ont été réalisées par GI, GBand EZ La conceptualisation et la conception ont été réalisées par GI, DA et VL, tandis que la première ébauche du manuscrit a été rédigée par GI et tous les auteurs ont commenté les versions précédentes du manuscrit. FM et GI ont effectué une analyse statistique. DS a examiné et validé le manuscrit final. Les auteurs affirment que le participant à la recherche humaine a donné son consentement éclairé pour la publication de l'image dans les Fig. 1 et 5.

Correspondance à Guglielmo Iess.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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Réimpressions et autorisations

Iess, G., Bonomo, G., Levi, V. et al. Le MER et l'augmentation du temps opératoire ne sont pas des facteurs de risque de formation de pneumocéphalie au cours de la DBS. Sci Rep 13, 9324 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-30289-5

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Reçu : 20 octobre 2022

Accepté : 21 février 2023

Publié: 08 juin 2023

DOI : https://doi.org/10.1038/s41598-023-30289-5

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